IMPLANTE COCLEAR - O SISTEMA AUDITIVO.

O que é implante coclear?

Para que você saiba o que é e como funciona o implante coclear é importante que você conheça como é e como funciona o ouvido normal.

O SISTEMA AUDITIVO:

O ouvido é constituído de várias partes, cada uma com uma função específica:

1-Ouvido externo: é a parte visível, constituída pela orelha e pelo canal do ouvido.

2-Orelha média: é composta pela membrana do tímpano e por 3 pequenos ossos (martelo, bigorna e estribo).

3-Orelha interna: formada pela cóclea, que contém as células com pequenos pelinhos (cílios) que transformam a vibração em sinais elétricos sensoriais da audição (células ciliadas).

4- Nervo auditivo: os impulsos elétricos são transmitidos ao nervo auditivo, e daí conduzidos até o cérebro, onde serão interpretados.

O MECANISMO DA AUDIÇÃO:

O ouvido transforma os sons em sinais elétricos que o cérebro é capaz de entender.1) Os sons alcançam o OUVIDO EXTERNO…

2) Passam pelo CONDUTO AUDITIVO EXTERNO (canal do ouvido)…

3) E atingem o TÍMPANO, que vibra.

4) As vibrações do TÍMPANO chegam até três pequenos ossos do OUVIDO MÉDIO (martelo, bigorna e estribo), que vibram e amplificam o som como um sistema de alavancas…

5) As vibrações aplificadas são conduzidas aos líquidos do OUVIDO INTERNO (cóclea)…

6) Em seguida, atingem as CÉLULAS RECEPTORAS, que transformam as vibrações em impulsos elétricos.

7) Estes impulsos caminham através do NERVO AUDITIVO até o cérebro, que os percebe como sons.

Esquema das principais estruturas que compõem o ouvido.

O IMPLANTE COCLEAR

O implante coclear, ou mais popularmente conhecido como ouvido biônico, é um aparelho eletrônico de alta complexidade tecnológica, que tem sido utilizado nos últimos anos para restaurar a função da audição nos pacientes portadores de surdez profunda que não se beneficiam do uso de próteses auditivas convencionais.

Trata-se de um equipamento eletrônico computadorizado que substitui totalmente o ouvido de pessoas que tem surdez total ou quase total. Assim o implante é que estimula diretamente o nervo auditivo através de pequenos eletrodos que são colocados dentro da cóclea e o nervo leva estes sinais para o cérebro. É um aparelho muito sofisticado que foi uma das maiores conquistas da engenharia ligada à medicina. Já existe há alguns anos e hoje mais de 100.000 pessoas no mundo já o estão usando.Quais são as partes do que compõem o implante coclear?

O implante coclear é composto por duas partes: uma unidade interna e outra externa.A unidade interna

É implantada cirurgicamente dentro o ouvido do paciente. Esta unidade possui um feixe de eletrodos que será posicionado dentro da cóclea (órgão da audição com formato de caracol). Este feixe de eletrodos se conecta a um receptor (decodificador) que ficará localizado na região atrás da orelha, implantado por baixo da pele. Junto ao receptor fica a antena e o imã que servem para fixar a unidade externa e captar os sinais elétricos.

A unidade externa

A unidade externa é constituída por um processador de fala, uma antena transmissora e um microfone. A unidade externa é a parte do implante que fica aparente e pode ser de dois tipos: retroauricular ou tipo caixa. A antena transmissora possui um imã que serve para fixá-lo magneticamente junto a antena da unidade interna ( que também possui um imã). 

O microfone capta o som do meio ambiente e o transmite ao processador de fala. O processador de fala seleciona e analisa os elementos sonoros, principalmente os elementos da fala, e os codifica em impulsos elétricos que serão transmitidos através de um a cabo até a antena transmissora.

A partir da antena transmissora o sinal é transmitido através da pele por meio de radiofreqüência e chega até a unidade interna. Na unidade interna temos o receptor estimulador interno, que está sob a pele.

O receptor estimulador contém um “chip” que converte os códigos em sinais eletrônicos e libera os impulsos elétricos para os eletrodos intracocleares estimulando diretamente as fibras no nervo auditivo.Esta estimulação é percebida pelo nosso cérebro como som. Desse modo, o paciente recupera parte da audição e pode voltar a se comunicar com as pessoas.

PACIENTES QUE SE BENEFICIAM COM O IMPLANTE COCLEAR

O paciente candidato ao implante coclear é aquele que possui surdez severa a profunda bilateral, que fez uso de prótese auditiva, mas não obteve resposta satisfatória (resultados mínimos satisfatórios).

Nós dividimos os pacientes em dois grupos que apresentam indicação e resultados diferentes.

Existem aqueles pacientes que ouviam e por algum motivo perderam a audição, que nós denominamos de pacientes pós-linguais. E existem também aqueles pacientes que são surdos desde o nascimento ou perderam a audição muito cedo antes mesmo de aprenderem a falar, que nós denominamos de pacientes pré-linguais.Critérios básicos de indicação do implante coclear:

Pacientes pós-linguais: 

Deficiência auditiva neurosensorial bilateral de grau severo a profundo que não se beneficiarem do aparelho de amplificação sonora individual (AASI), ou seja, apresentarem escores inferiores a 50% em testes de reconhecimento de sentenças com o uso da melhor protetização bilateral possível.

Não existe limite de tempo para a realização do implante coclear neste grupo, porém quanto maior o tempo de surdez, piores serão os resultados.Pacientes pré-linguais:

Deficiência auditiva neurosensorial bilateral de grau severo a profundo, com reabilitação fonoaudiológica efetiva há pelo menos 3 meses (crianças de 0 a 18 meses) ou desde a realização do diagnóstico (crianças maiores de 18 meses), que não se beneficiarem do aparelho de amplificação sonora individual (AASI). 

Neste grupo a idade do paciente é importante.

Nas crianças, a idade ideal é até 2 anos de idade, sendo que quanto mais precocemente o paciente é implantado, melhores serão os resultados. 

Entre 2 e 5 anos os resultados também podem ser bons, porém são inferiores aos pacientes implantados até 2 anos.

A partir dos 5 anos os pacientes também podem ser implantados, porém os resultados dependerão de outros fatores como o grau de desenvolvimento da linguagem já adquirida e do trabalho de estimulação auditiva prévia, como uso de prótese auditiva e capacidade de realização de leitura orofacial e linguagem de sinais.ETAPAS A SEREM SEGUIDAS ATÉ A REALIZAÇÃO DO IMPLANTE COCLEAR.

O implante coclear é um processo complexo que exige a atuação conjunta de um equipe multidisciplinar (vários profissionais de especialidades diferentes) para que se alcance o sucesso do tratamento.

A equipe é composta por um médico otorrinolaringologista, um fonoaudiólogo e um psicólogo (todos os membros da equipe têm que ter especialização em implante coclear).

A avaliação do paciente candidato ao implante coclear é um processo complexo e pode ser demorado pois existem etapas que devem ser obrigatoriamente seguidas e cumpridas em todos os pacientes, para que seja conseguido o melhor resultado possível em benefício do paciente.Avaliação médica

Inicialmente o paciente deve ser avaliado pelo otorrinolaringologista para o diagnóstico da causa, tipo e a gravidade da surdez. 

O médico avalia se a causa que levou a surdez permite que seja realizado o implante coclear.

Também é importante que seja estudada a existência de outras doenças, pois o paciente deve ser avaliado como um todo e não apenas a audição.Avaliação fonoaudiológica

A próxima etapa é a avaliação pela fonoaudióloga, que realizará uma série de testes auditivos e de linguagem, assim como exercícios que prepararão o paciente para receber o implante coclear. 

A avaliação da fonoaudióloga pode ser demorada e depende muito de cada caso e da motivação do paciente, esta avaliação é composta por:

-Avaliação do grau de surdez: temos que ter certeza que a surdez é mesmo profunda.

-Avaliação da adaptação do paciente com a prótese auditiva convencional: temos que ter certeza que uma prótese convencional já não seria suficiente para atender a necessidade do paciente.

-Avaliação de linguagem emissiva (fala, uso de língua de sinais e escrita – em pacientes já alfabetizados) e receptiva (realização efetiva de leitura orofacial, uso de língua de sinais e escrita).

Quando algum destes aspectos não é satisfatoriamente atendido o paciente pode ser encaminhado para reabilitação fonoaudiológica por período determinado, e posterior retorno para avaliação.

Neste período poderá ser necessário:

-Treinamento em leitura orofacial para crianças maiores e adultos:

Este treinamento é essencial na fase pré implante e muda muito o resultado final quando bem realizado. 

-Treinamento auditivo (melhorando muitas vezes o desempenho do paciente com prótese convencional, ou o resultado final com implante)

- Terapia de estimulação de linguagemAvaliação psicológica

È muito importante que sejam avaliados os aspectos psicológicos do paciente e das pessoas que convivem com ele no dia a dia.

É importante que o psicólogo avalie se o paciente está preparado para ser submetido a uma cirurgia, se aceita o fato de viver com uma prótese implantada dentro da cabeça, se os familiares estão motivados e apóiam esta decisão (nós consideramos o apoio e a participação da família fundamentais).

Devemos avaliar também o grau de expectativa do paciente e se ele tem consciência dos resultados que podem ser atingidos.

O paciente tem que estar ciente de tudo o que está acontecendo e a equipe deve expor tudo de uma forma clara e sincera, pois nós acreditamos que uma relação de confiança mútua entre o paciente e a equipe seja fundamental.No final do processo pré cirúrgico o paciente é submetido a avaliação pré operatória para que seja avaliada todos os possíveis riscos cirúrgicos e a cirurgia seja realizada da forma mais segura possível.

EXAMES QUE GERALMENTE SÃO REALIZADOS

Audiometria completa.

Audiometria em campo com uso de AASI

BERA

Emissões otoacústicas

Tomografia computadorizada e Ressonância magnética.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

A colocação da unidade interna é realizada através de uma cirurgia que tem duração aproximada de 2 horas.

É realizado sob anestesia geral, ou seja, o paciente estará entubado e inconsciente e não sentirá nada durante todo procedimento.

1) O corte (incisão): A cirurgia é realizada toda atrás da orelha e um pequeno corte na pele de aproximadamente 4 cm.

2) Colocação dos eletrodos: É realizado uma abertura na cóclea (órgão da audição com formato de caracol) e os eletrodos são inseridos dentro da cóclea perfazendo uma volta completa em seu interior.

3) Fixação do processador interno: o processador interno é colocado embaixo do couro cabeludo atrás da orelha (o paciente sentirá uma pequena elevação no local).

4) No final da cirurgia fecha-se a pele com pontos e um curativo compressivo é colocado no local.

Possíveis riscos da cirurgia

Primeiramente existem os riscos que existem em todas as cirurgias com anestesia geral, mas com o desenvolvimento da medicina, hoje em dia são muito mais raras se realizados em bons hospitais. 

Os riscos próprios do procedimento são pouco frequentes, mas podem ocorrer. Abaixo listamos em ordem de freqüência:

-Insucesso na colocação do implante coclear: pode ocorrer se houver alterações anatômicas no ouvido do paciente, seja por um defeito congênito (de nascença) ou por seqüelas de infecção ou fraturas.

-Infecção e necrose da pele: é devido ao fato de se colocar uma prótese sob a pele, se ocorrer pode ser tratada se diagnosticada rapidamente.

-Tontura: Pode ocorrer porque o órgão que faz agente escutar também é responsável pelo equilíbrio, mas é uma complicação transitória que melhora rapidamente em poucas semanas.

-Paralisia facial: é a complicação mais temida. Pode ocorrer porque o nervo que faz a mímica da face passa muito próximo do local da cirurgia. Para evitar esta complicação é utilizado um aparelho chamado monitor de nervo facial que diminui o risco desta complicação. Esta complicação apesar de possível é muito rara e geralmente melhora após algumas semanas de tratamento.

-Meningite e fístula liquórica: Foram complicações que ocorreram no início dos implantes cocleares. Hoje em são complicações extremamente raras.Rotina pós-operatória

Na maioria dos casos o paciente recebe alta no dia seguinte da cirurgia.

O curativo com faixa por 24 horas e os pontos serão retirados em 2 semanas.

A ativação do implante coclear ocorre 30 a 40 dias após o procedimento.

Depois inicia-se o processo de programação e adaptação do paciente ao implante coclear com consultas com a fonoaudióloga. Essas avaliações no início serão semanais e depois quinzenais e mensais.Cuidados que devem ser tomados no pós operatório

Não lavar a cabeça por 3 dias. Após 3 dias pode lavar a cabeça mas deve-se tomar cuidado pra não deixar entrar água dentro do ouvido operado protegendo-o com um tampão até o retorno com o cirurgião. 

Dormir com o ouvido operado para o lado de cima por 14 dias.

Não fazer esforço físico ou tomar sol por 30 dias.

Não deixar de tomar corretamente a medicação prescrita pelo médico e não deixar de comparecer ao retorno pós operatório.

Não existem restrições à alimentação.

Se fizer uso de prótese auditiva no outro ouvido pode colocá-la logo no primeiro dia após a cirurgia.CUIDADOS COM O SEU IMPLANTE COCLEAR

O implante coclear é uma prótese e pode quebrar se sofrer um traumatismo sobre ela.

O paciente implantado não deve praticar esportes violentos como lutas ou outras atividade com grande risco de bater a cabeça.

É proibido:

-Realizar exame de ressonância magnética ou chegar perto da sala de exame: o implante é composto de um metal que pode ser atraído violentamente pelo aparelho de ressonância magnética podendo levar a complicações graves. Existem alguns modelos que permitem realizar o exame em condições muito especiais, mas é obrigatório avisar o seu otorrino e o radiologista sempre que for solicitado um exame de ressonância magnética.

-Manter o aparelho desligado o pouso e na decolagem de aeronaves: funciona como qualquer aparelho eletrônico e pode interferir nos aparelhos de controle da aeronave. Manter o implante desligado no pouso e na decolagem.

-Uso de bisturi elétrico: é proibido o seu uso em pacientes com implante coclear pois podem queimar a unidade interna. Avisar o médico toda vez que for ser submetido a uma cirugia.Podem ser realizados sem problemas:

-Ultra-sonografia diagnóstica.

-Radiografia simples.

-Tomografia computadorizada.

-Luz ultra violeta de clínicas odontológicas.Podem alterar o funcionamento do implante coclear:

-Sistema de detectores de metais: o implante coclear irá disparar toda vez que passar por estes dispositivos (geralmente estão presentes em portas de bancos e aeroportos). Por isso, é aconselhável andar sempre com o comprovante emitido pelo fabricante, comprovando que o paciente é mesmo implantado. 

-Radiação eletromagnética: monitores de computador, televisores, forno de microondas. A proximidade deste dispositivos podem alterar a qualidade sonora ou interferir no transmissão de dados entre as unidades interna e externa.

-Sistema de vigilância de lojas: desligar o aparelho quando for passar através da porta de lojas que possuem sistema eletrônico de vigilância (são aqueles aparelhos que apitam quando alguém tenta sair com um produto sem passar pelo caixa).

O implante coclear geralmente não dispara estes aparelhos, mas pode ocorrer distorção no som e desconforto para o usuário de implante.CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO PARA PACIENTES SUS

(Portaria nº 1.278/GM Em 20 de outubro de 1999) 

IMPLANTE EM ADULTOS 

O Implante Coclear em adultos deverá seguir os seguintes critérios de indicação:

a – pessoas com surdez neuro-sensorial profunda bilateral com código lingüístico estabelecido (casos de surdez pós-lingual ou de surdez pré-lingual, adequadamente reabilitados);

b – ausência de benefício com prótese auditiva (menos de 30% de discriminação vocal em teste com sentenças);

c – adequação psicológica e motivação para o uso de implante coclear.

IMPLANTE EM CRIANÇAS 

O Implante Coclear em crianças, menores de 18 anos com surdez pré e pós-lingual, deverá seguir os seguintes critérios de indicação:

a) experiência com prótese auditiva, durante pelo menos três meses;

b) incapacidade de reconhecimento de palavras em conjunto fechado;

c) família adequada e motivada para o uso do implante coclear;

d) condições adequadas de reabilitação na cidade de origem.

CRITÉRIOS DE CONTRA-INDICAÇÃO 

Está contra-indicado o Implante Coclear nos seguintes casos:

a – surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral;

b – pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear;

c – contra-indicações clínicas.BENEFÍCIOS DO IMPLANTE COCLEAR

Apesar dos amplos critérios de indicação, não são todos os pacientes que se beneficiam do implante coclear. Por isso a avaliação e a orientação correta são fundamentais para previsão do prognóstico e direcionamento das expectativas. Muitas vezes, se o resultado será muito limitado, o implante pode não ser indicado, mesmo quando o paciente apresenta surdez profunda. 

Os estudos e o acompanhamento em longo prazo mostram que os melhores resultados com o implante coclear são em pacientes com perdas de audição pós-lingual e em crianças implantadas ainda pequenas (até 2 anos e 11 meses).

Nos indivíduos pós-linguais em geral se obtém cerca de 80% de reconhecimento de sentenças em formato aberto; retomada das atividades profissionais e sociais com melhora significativa na qualidade de vida e 50% de uso o telefone sem dificuldades. Nas crianças implantadas ainda bebês a aprendizagem da língua oral ocorre de maneira incidental e, em geral, o desenvolvimento é muito próximo ao de uma criança normal.

Atualmente, os benefícios com o implante coclear já estão muito comprovados. Os resultados de 877 pacientes acompanhados em centros na Espanha mostram ganho médio de 60% na percepção de fala em relação ao pré-operatório de adultos pós-linguais e de 90% de discriminação e compreensão de fala em formato aberto de crianças implantadas antes dos 03 anos de idade (Manrique et al., 2006).

Em crianças com idade superior a 4 anos os benefícios com o implante coclear são altamente dependentes do seu nível de desenvolvimento de linguagem e cognição. Quanto melhor é o desenvolvimento lingüístico, melhor é a capacidade da criança em processar os estímulos auditivos, associá-los ao significado lingüístico, estabelecer regras lexicais e sintáticas para compreensão e expressão da língua.

Entende-se por adequado nível de desenvolvimento de linguagem a criança que, apesar da deficiência auditiva, é capaz de compreender através de leitura labial ou LIBRAS, sem lacunas no desenvolvimento. Essa exigência é diferente em cada faixa etária, portanto quanto mais velho é o indivíduo, maior domínio da língua é necessário para que ele possa ter um bom resultado com o implante coclear.

Em um estudo com 54 crianças surdas pré-linguais implantadas, com idade entre 4 e 12 anos no momento da ativação e uso efetivo do implante há 1 ano, Guedes et al. (2005) mostraram que não houve diferença significativa entre os grupos para os fatores sexo, etiologia e médias de idade.

Porém, crianças com boa compreensão de linguagem pré-operatória tiveram risco para melhor percepção de fala 3,6 vezes o risco das demais crianças (p=0,009). Assim, concluíram que a compreensão de linguagem pré-operatória, seja por LIBRAS e/ou leitura orofacial, é um importante fator prognóstico para percepção de fala após 1 ano, devendo ser considerado na seleção de crianças mais velhas para o implante coclear.

Em pacientes adolescentes ou adultos com surdez pré-lingual o resultado é dependente da expectativa; pode haver um excelente ganho auditivo porém sem modificação do padrão de comunicação; o benefício é limitado e em longo prazo; e os indivíduos dificilmente chegam à percepção de fala sem pistas auxiliares (apoio de leitura labial, escrita, sinais).BENEFÍCIOS DO IMPLANTE COCLEAR BILATERAL

Há muito tempo já é provado a importância da audição bilateral na localização sonora e na discriminação de sentenças principalmente quando existe mais de um interlocutor ou quando estamos num ambiente barulhento. 

Da mesma forma, estudos realizados em pacientes surdos pós linguais têm demonstrado que pacientes que realizaram o implante bilateral apresentam melhores desempenhos auditivos nestas mesmas situações.

Baseado na teoria da maturação das vias auditivas que apresenta o seu maior desenvolvimento até 2 anos de idade, acredita-se que este grupo terá grande benefício com a realização precoce do implante bilateral.

Estudos mais recentes já comprovam os benefícios do implante coclear bilateral realizado precocemente, motivo pelo qual muitos centros nos EUA e Europa têm realizado a cirurgia bilateral ao mesmo tempo na mesma cirurgia.

Em nosso país, por questões econômicas e sociais, o SUS não contempla a realização do implante bilateral, o que é bem razoável quando pensamos em políticas de saúde pública no qual devemos beneficiar o maior número de pacientes com os recursos limitados que dispomos.

O nosso grupo tem atualmente 20 pacientes utilizando o implante coclear bilateralmente. Sendo que destes 20, 3 foram sequenciais e 17 simultâneos. Alguns argumentos contra a realização do implante coclear seria o custo maior de manutenção de dois aparelhos e a possibilidade de preservar um dos ouvidos para novas tecnologias que possam se desenvolver.

Porém, após alguns anos do primeiro implante coclear, o resultado do implante na orelha contralateral piora drasticamente, impedindo que o paciente se beneficie de novos modelos de implante se o intervalo entre o primeiro e o segundo implante for muito longo.

Fontes: www.ouvidobionico.org

http://www.deficientesemacao.com